Не така страшна реформа, як міфи про неї: головний лікар Полтавщини про зміни в системі охорони здоров’я

Для чого одночасно знадобилося стільки радикальних змін?

У світі всі системи охорони здоров’я постійно зазнають змін. Англія то чи Фінляндія, Швеція чи Естонія. На пострадянському просторі роками діяла система, де замовником послуг на рівні держави виступала так звана лікарняна каса. Створювалися центри первинної допомоги, діяла групова практика. Зараз ми говоримо, що слід робити все по-новому.

В цілому, говорячи про реформу системи охорони здоров’я, маємо на увазі комплексний підхід, розпочинаючи первинною ланкою, де основне — доступність і профілактика. Якщо говорити про вторинну ланку — це якість і безпека стаціонарної допомоги. Високоспеціалізована медична допомога діє на третинному рівні. В екстреній — застосовуються зовсім інші підходи.

Але реформа робиться не за один день. У нас її етапи визначені, тепер потрібен час, щоб все сформувати. Наразі продовжуємо впроваджувати інститут сімейного лікаря (первинна ланка).

Чи не призведуть ці зміни до закриття частини лікарень?

Не стоїть питання закриття медзакладів. Власність залишається за громадою. Ми сьогодні, навпаки, дивимося, аналізуємо, де варто їх відкрити, наносимо перспективу на мапу. За новим законопроектом на розвиток охорони здоров’я в сільській місцевості держава місцевим бюджетам виділяє субвенцію у 4 млрд грн, з яких 165 млн грн передбачається для Полтавської області. Порядок її використання визначатиме Кабмін.

На різних територіях ми бачили різні форми управління, методи організації надання медичної допомоги й доступність. Були й населені пункти близько 1000 чоловік, де ми відкрили амбулаторію.

Слід змінювати принципи фінансування. З 1 січня медична субвенція йтиме створені ОТГ, на первинну ланку 60% і на вторинну 40%. Є райони, де ОТГ забрали до 60-70% населення, а є центральні районні лікарні. Чи готові сьогодні ОТГ укладати контракти з ЦРЛ? Якщо ОТГ укладає контракт, люди мають знати, яку кількість пацієнтів ОТГ лікує в ЦРЛ. Ми зобов’язані привчити людей до цього порядку.

Спробуємо обрахувати послугу згідно методики. Навчили статистів, економістів, розносити ці витрати, щоб їх рахувати, мати базу даних і аналізувати. Зараз переходимо до розрахунку послуги.

Від чого залежатиме рентабельність закладу?

Якщо в рамках проектів міжнародної технічної допомоги ми провели експертну оцінку деяких стаціонарів. Нам проводив Львів, міжнародні експерти, ми проводили Львову. Що б не говорили, а від 40% до 60% — умовно-запобіжна госпіталізація. Резерви в нас колосальні, бо сьогодні ми оцінюємо роботу по зайнятих ліжках, а яке проводиться лікування — нікого не цікавить.

Гарний приклад стаціонарної допомоги — перинатальна. Хтось не розуміє, навіщо концентрувати ресурси. Утім, понад 80% пологів відбувається там, де сконцентровані ресурси, де є направлені міжбюджетні потоки. Миргород, Лубни, Хорол, Лохвиця, два пологових стаціонари в Кременчуці й Полтаві, Перинатальний центр, — показники говорять про те, що ми все робимо правильно.

На прикладі обласної клінічної лікарні, в нашій нейрохірургії зазвичай лежали пацієнти з остеохондрозами. Всі, ніби, задоволені, бо функція ліжка виконана. Тепер все по-іншому — зараз людям там роблять операції при інсультах. Або, взяти, відділення традиційної кардіології або отолярингології, де 25 ліжок, а кількість пролікованих пацієнтів набагато більша.

З наступного року в ролі замовника виступатиме національна служба, а лікувальна установа виступатиме в ролі постачальника медпослуг. Пропонується такий принцип: від того, чи надаватиме заклад якісні послуги, чи лікар направлятиме хворого у стаціонар, залежатиме, чи цей стаціонар існуватиме.

Цього року вже немає штатного розпису. Визначати кількість медперсоналу — право керівника, та чи керівники готові сьогодні його застосувати, бо поки що ніхто не застосував? Але ж від цього також залежить ефективність використання коштів.

У відділення інтервеційної кардіології і радіології при 15 ліжках тримаємо цілодобовий пост — лікарів реаніматолога і кардіолога. Але, оцінюючи роботу відділення на 70 ліжок і на 15 ліжок, бачимо, що останнє лікує за рік більше людей. То чи рентабельні такі відділення на 70 ліжок?

Зараз ми зобов’язані дивитися на будь-який заклад, як на підприємство — комунальне неприбуткове підприємство. Грошима слід навчитися управляти, і щоб вистачило досвіду керувати. Саме зараз вчимо, аналізуємо всі витрати на енергоносії, вираховуємо енергоефективність. Сьогоднішня медична субвенція йде тільки на утримання, заробітну плату, на енергоносії, харчування й ліки.

Це ринок, і ефективне стимулювання — лікарня мусить міркувати, що їй робити. Зараз за комунальні послуги платять органи місцевого самоврядування. Лікарня бачитиме, чим більше витрачає на комунальні послуги, тим менше їй залишається.

Як пацієнти відчують на собі зміни у фінансуванні?

Зараз пропонується змінити підходи й принципи фінансування. Раніше щорічно з держбюджету кошти йшли в районні бюджети. Зараз паралельно з децентралізацією й застосуванням медичної субвенціїї, яка йде на утримання закладів охорони здоров’я, держава щорічно визначатиме, що вона гарантує стовідсотково, а що профінансувати не в змозі. Таким чином, людина з самого початку знатиме, на що розраховувати.

Буде гарантований пакет послуг, і розроблять єдиний пакет тих послуг, які не входять у цей гарантований пакет. Не благодійний фонд, а сама лікарня отримуватиме ці ресурси, єдині по всій державі. Щодо платних послуг, зараз кожна лікарня вирішує самостійно. Згодом вартість певної послуги буде однаковою скрізь.

Держава гарантує безкоштовне обслуговування на первинній ланці, де залишаються близько 80% всіх пацієнтів. Людей турбували скасування поняття стаціонарної допомоги і введення поняття співоплати на вторинному рівні. Стаціонарна допомога лишається, але з дещо іншим підходом — «маршрут пацієнта» визначатиме лікар. Якщо пацієнт лікування собі «призначає» сам, вирішує лікуватися в стаціонарі, то й лікується за власний кошт.

Тобто зараз держава змінює правила гри. Децентралізація триває, ОТГ отримують кошти і хочуть зовім іншу — якісну медичну послугу. Зміни торкнуться всього. Реформування первинної ланки впроваджується вже тривалий час, починаючи з появи «сімейного лікаря». Надалі пацієнту дається право вибрати лікаря. Хочеш обслуговуватися у певного лікаря — вкладаєш з ним декларацію.

Раніше кошти приходили територіально і йшли туди, де ви прописані. Суттєво змінюється те, що зараз кошти йтимуть за пацієнтом, до його лікаря. Розмір залежатиме від віку, статі — розрахунок за формулою.

Що заклади охорони здоров’я запропонують малозабезпеченим шарам?

Я прихильник того, щоб ми нарешті відійшли від усіх так званих «пільгових категорій», і держава гарантувала для всіх однакову послугу. Всі в стаціонарі мають бути однаковими.

Звісно, певні категорії входитимуть до пільгового переліку — учасники АТО, чорнобильці тощо. Решта щорічно отримуватиме гарантований пакет послуг.

Лікарня укладає контракт з Національною службою охорони здоров’я, яка платить за послугу. Якщо за нозологією у пацієнта, наприклад, гострий апендицит — держава надає лікарні певну гарантовану суму.

А якщо послуга не входить до гарантованого пакету послуг, чи не призведе це до трагічних випадків через неплатоспроможність хворого?

Існує екстрена медична допомога, яка надаватиметься повністю безкоштовно. В Законі чітко виписано, коли випадок є екстреним, а коли відкладається на годину й більше.

Екстрена меддопомога в 60% зараз виїжджає на ті виклики, на які взагалі не повинна. Зміст реформи полягає ще й у тому, щоб пацієнт контрольовано, за призначенням лікаря, вживав ліки. Бо після самолікування, коли вже довозять для надання медичної допомоги в стаціонар, що жоден антибіотик навіть нового покоління не бере. Хоча раніше пневмонія лікувалася тим же пеніциліном.

Натомість, говоримо сьогодні про програму «Доступні ліки», якою скористалися лише 200 тисяч чоловік з 500 тисяч очікуваних. Ми стільки зусиль докладаємо на інформування, та чомусь пацієнти не звертаються до лікарів за рецептами. Приходь, обирай зі 198 торгових назв ліки вітчизняного чи іноземного виробництва — Україна, Німеччина, Індія, Угорщина тощо. Є повністю безкоштовні, а за інші передбачена незначна доплата.

Як відбуватиметься виклик лікаря, якщо лікар, з яким укладено декларацію знаходиться далеко від місця проживання пацієнта?

Наперед за умови не говоритимемо, оскільки побачимо, що нам затвердять. Є поняття консультативної допомоги. В Німеччині лікарі додому не ходять. Швидше, лікар самостійно визначатиме, йти до пацієнта чи не йти.

Слід також змінювати свідомість пацієнтів і лікарів стосовно підходу до виклику. Бо в нас температура 37,3 °С — ми викликаємо лікаря, хоча можемо до нього прийти. Сам факт виклику — не підстава отримати листок непрацездатності. Для виходу на лікарняний будуть чітко виписані показники.

Пацієнт повинен сам розуміти, наскільки часто він хворіє, звертається за медичною допомогою. Доведеться визначитися наскільки зручне місцезнаходження його лікаря. За цими показниками вже укладати декларацію.

У сімейного лікаря, який робить обходи, є посімейний список і паспорт дільниці, тільки на паперовому носії. Піти до лікаря людину не примусиш, але лікар зацікавлений, щоб місцеві мешканці ходили до нього.

Коли укладатимете декларацію, список вже буде уточнений. Зараз наближаємося до епідемії грипу, і звернення людей також сприятиме уточненню й доповненню бази.

Де вже працює система «Електронний пацієнт»? В якому напрямку розвиватиметься далі?

Готуємося до переходу на електронний документообіг. Без електронної системи ми далі не змогли б рухати реформу. Щоб все це зробити, слід комп’ютеризувати всі робочі місця, провести швидкісний інтернет. Над цим етапом зараз і працюємо. Взагалі 2017 — проривний рік.

Система «Електронний пацієнт» гарно представлена в Гадячі. Звісно, все ще розвиватиметься, з’єднуватиметься в єдину систему. Відпрацьовуватиметься архітектура самої електронної системи області.

Колись ми зустрілися з головою Гадяцької РДА Олексієм Матюшенком. Він запитав, чому ми не розвиваємо електронні системи, а невдовзі приїхав у Департамент з групою фахівців. Подивилися існуючі системи, що працюють на базі міських лікарень.

Голова Полтавської ОДА Валерій Головко ініціативу підтримав. Довго готувалися колегією, подивилися, що є в обласних установах і почали ефективно рухатися в цьому напрямку.

Далі в регіоні вже була його (Матюшенка — ред.) робота спільно з нашими консультаціями. Хоч і взяли вже напрацьоване, але ці технології сучасніші, вдосконалені. Якщо порівняти, що сьогодні з’єднано і встановлено на рівні регіонів у сільській місцевості, то Гадяч лідирує. Сьогодні там кожна амбулаторія оснащена інтернет мережею, має свій сервер, готує фахівців.

У Горішніх Плавнях також функціонує замкнута електронна система, за якою працюють всі лікувальні заклади.

Електронні системи ми розвиватимемо і постійно говоримо про це з Валерієм Головком. Ті електронні системи з передачі ЕКГ, встановлені в інтервенційній кардіології і радіології, це все його підтримка. Він дуже багато цьому питанню приділяє уваги. І я вдячний, що область підтримує ті завдання, які зараз стоять перед амбулаторіями.

Працюємо з управлінням інфраструктури, звітуємося, де й на якому етапі роботи. За останній період покриття стрімко збільшилося, проводиться швидкісний інтернет, зростає забезпечення комп’ютерами.

У Полтаві система також працює. Її випробовували на базі ІV лікарні, де головний лікар Леонід Куроєдов. Раніше був проект по гіпертонії, і пацієнтів, які отримували ліки, також заносили в базу. Таким чином ми сформували реєстр, використавші ці бази.

Все це вже працює — десь регіонально, десь місцево у тих лікарнях, де пацієнтів вносять в електронну базу за формою № 066 (первинна облікова документація — ред.). Щодо реєстру пацієнтів, близько 90% пацієнтів уведено в нас і 98% у сімейних лікарів. Сьогодні по Полтаві майже 100% пацієнтів уведені в базу даних.

Нам слід побудувати систему, яка б замкнулася обміном інформації, допрацювати архітектуру проекту у рамках технічної допомоги Світового банку, Швейцарського Трастового фонду, які допомагають побудувати нам таку систему. Це складний процес.

Чи є прогалини в системі «Електронний пацієнт»? Чи вдастся її обійти, наприклад, дописати число проведених оглядів? Наскільки захищений пацієнт і його дані?

Ніхто сторонній доступу не отримає. Зараз розробляється програма технічного захисту інформації. Існуючі системи працюють у захищеному режимі. На сьогодні є система реєстрів, яка працює по онкології, туберкульозу, СНІДу. А треба сформувати єдину базу пацієнтів.

Якщо ви бачили, як це працює в Гадячі, то це обмін інформацією, консультування пацієнтів, консультації між лікарями тощо. Перинатальний центр працює з Науково-дослідним інститутом педіатрії, акушерства й гінекології, які консультують вагітних.

Тобто системи є, але потрібно, щоб це була єдина система. Для цього, обов’язково розробимо програму захисту інформації.

Все нове лікарі сприймають суперечливо — хтось позитивно, хтось негативно. Зараз у нас проходить тренінг — вчимо їх веденню форми № 066. Все швидко змінюється і слід так само швидко слід адаптуватися до цих змін. Слід навчити всіх рахувати кошти, слід змусити лікарів працювати по-іншому — на профілактику.

У Хорватії лікар отримує кошти за те, що провів певне число профілактичних оглядів. Той же лікар купив собі УЗД-апарат чи взяв в аренду, щоб надавати послугу. У нас також планується подібна система. Електронна, в режимі реального часу, яка бачить, скільки оглядів ти провів. Вже ніхто нічого не допише.

Сьогодні, буває, лікар прийшов, відсидів з 8 години до 18, є в нього пацієнти чи немає, випив чаю. Все. І в амбулаторіях є такі лікарі, до яких не йдуть.

Як технічно звести всі ці бази в єдину?

Наприклад, Лохвиця закупила всі комп’ютери. Вони проводять локальну мережу, формують свою базу. Ми ж говоримо про те, щоб сформувати єдину регіональну базу. Частина інформації, що стосується туберкульозу, знаходиться на серверах у Києві. Форми № 066 потрапляють на центральний сервер МОЗ.

Але зараз треба, щоб це все було в нас, щоб були сховища, дата-центри. Є команда в МОЗ, яка цим займається, є наша команда. Кожна лікарня має свої систематизовані бази даних — 30-40 систем, які треба з’єднати, щоб усе злагоджено запрацювало.

В нас є маса інституцій — кожен вивчає якісь фактори навколишнього середовища. Лабораторний центр проводить дослідження. Держпродслужба проводить свої. А хто зводить всі ці дані, як ці показники впливають на здоров’я, з урахуванням рівня захворюваності — все має синхронізуватися.

На що розраховувати пацієнтам зі складними хворобами?

Як нам пояснюють, діючі програми залишаються — регіони дуже акцентували увагу, щоб по них було 100% забезпечення, щоб ми не відволікали ресурсу. Той же цукровий діабет, онкологія, туберкульоз, ВІЛ, СНІД, орфанні захворювання (рідкісні вроджені або тяжкі набуті — ред.), гепатити — лікування відбуватиметься за рахунок державних програм. Саме формуємо їх на наступний рік.

Процес реформи розпочинається з першої ланки, але паралельно готується вторинна ланка, потім спеціалізована. До 2020 року всі ці етапи мають відбутися. Вважається, що це реформа радикальна, оскільки є еволюційний шлях, а є теперішній — радикальний.

Перше — пацієнт чітко знатиме — за це платить держава, а за це — ні, не залежно від того, хто цей пацієнт, і де він проживає. Співоплата, про яку йшлося — її не буде, хоча я прибічник того, як це робиться в світі. Приходячи в стаціонар чи отримавши рецепт, людина хоч гривню, але сплачує в касу лікарні. Це стимулює її відношення до лікарів, комунального майна, власного здоров’я. У фінів, шведів це до 30 євро. Там ніхто не вимагає, лікують, але така свідомість, що людина обов’язково зробить цей внесок.

Ті ж «Доступні ліки», — тут люди жменями самі собі призначають, а потім маємо низку інсультів. А програма розроблена для того, щоб пацієнт прийшов до лікаря, той провів усі профілактичні заходи, а потім призначив лікування. Бо ми можемо пити пігулки, але не враховуємо фактори ризику і скаржимося, що нам нічого не допомагає.

Чи очікувати того часу, коли в аптеці без рецепту не вдастся придбати, елементарно, анальгіну?

І, чим швидше це трапиться, тим краще. Я буду дуже радий. Дуже багато змін відбувається у протоколах лікування, є національний перелік доказовий, навколо якого точаться дискусії. Сьогодні обговорюються законопроекти, де йдеться про розташування аптек, щоб вони були в зоні доступу, але й було обмеження щодо їхньої кількості на одній території.

Звісно, це ринок. Через демпінг нові мережі витісняють ті аптеки, які постійно були на місцевому ринку й забезпечували населення ліками. Вони прийшли, зробили надприбутки і звернули діяльність. А що робити далі? Це все держава планує врегулювати.

Питання одне — щоб виробники й провізори вели чесну гру, робили якісну продукцію. Щоб не було фальсифікату. Часто приходить розпорядження про вилучення партії, бо хтось на ринку продав, не зареєструвавши, не сплативши податки. Але в лікарні є внутрішній контроль. Щойно трапляється інформація, партія вилучається в карантин.

Закон сьогодні забороняє рекламу ліків, як і тютюнових виробів і спиртного. Але загрозу становлять і особисті судження, наприклад, коли хтось агітує знайомих проти щеплень.

Натомість, сьогодні будь-який рекламований антибіотик можуть призначити собі й пити жменями. Це недопустимо. Чи гіпертонію лікувати незрозуміло чим. Брендовий препарат — не завжди найкращий. Слід дивитися на діючу речовину, адже 15-20 молекул забезпечують 198 торгівельних назв. Тільки є брендовий препарат, а інший звичайний.

Але все має йти через виписку рецептів. Програма «Доступні ліки» діє. В області гроші є, тож, хворі серцево-судинними хворобами, цукровим діабетом, бронхіальною астмою, звертайтеся до сімейних лікарів. Майже безкоштовно або з незначною доплатою ви зможете отримати ліки.

Прес-служба Полтавської ОДА